| ردیف | کد کالا/خدمات | نام کالا/خدمات | تعداد/مقدار | واحد | بهای واحد | مبلغ کل (ریال) | شرح کالا |
| 1 | 125 | ضد آفتاب ایمیجز | 1 | عدد | 1350000 | 1350000 | |
| 2 | 36 | بی بی کرم فارماسی | 1 | عدد | 2950000 | 2950000 |
| جمع کل فاکتور | |
| تخفیف | |
| مالیات بر ارزش افزوده | |
| مبلغ قابل پرداخت | |
| مبلغ قابل پرداخت به حروف |