| ردیف | کد کالا/خدمات | نام کالا/خدمات | تعداد/مقدار | واحد | بهای واحد | مبلغ کل (ریال) | شرح کالا |
| 1 | 130 | پالت انی لیدی | 1 | عدد | 2100000 | 2100000 | |
| 2 | 42 | رژمدادی آرتسکین | 1 | عدد | 400000 | 400000 | |
| 3 | 124 | ریمل هدی موجی | 1 | عدد | 980000 | 980000 |
| جمع کل فاکتور | |
| تخفیف | |
| مالیات بر ارزش افزوده | |
| مبلغ قابل پرداخت | |
| مبلغ قابل پرداخت به حروف |